保险理赔申请单（下载）

被保险人情况：

姓名         姓名拼音              性别      年龄      

学院           专业              学号                   

联系电话                       

身份证号码                                              

银行帐号                                                

保险事故情况：

出险时间                     出险地点                  

原因经过                                                

就诊医院                                               

医院诊断结果                                           

申请金额：附收据               张  总计金额            元

备注：

1、申请理赔需附上医院开具的诊断证明书 （加盖医院正式印戳）、药费收据、处方、身份证复印件、病历手册。

2、如为住院医疗，还应提供住院收据、住院费用结算名细及药品名细单、住院病历复印件，出院诊断小结。

3、理赔款由保险公司直接拨款到学生银行帐户，请确保帐户户名与本人姓名一致。      

                             学院负责老师意见（印章）：      

                       年    月    日