姓 名

性别

身份证号码

一

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片

学 院

专  业

家 庭

电 话

家庭所在居委会或村委会电话

联系人

家庭详细住址

邮  编

一位可以联系到本人的直系亲属信息

与本人关系

亲属姓名

联系方式

个人申请：（主要说明家庭经济情况及是否愿意申请国家助学贷款等情况，由学生本人填写）

申请人签字：                 年    月    日

学生本人承诺

我承诺以上填写的信息真实、准确，如果有虚假信息，愿意承担一切责任。

学生本人签名：                 年    月    日

家长承诺

作为          的家长，我同意其申请贷款并无条件协助还款，在其逾期未还时承担催还及还款责任。

家长签名：                  年    月    日