本 人 情 况

姓  名

入学时间

年   月

毕业时间

年  月

籍  贯

身份证号

就读期限

年  龄

录取院系所专业

家 庭 情 况

与本人关系

姓名

单位名称

联系电话

身份证号

父  亲

母  亲

家庭总人口

人均月收入

家庭收入来源

家庭详细地址

申请国家助学贷款理由

本人保证以上所填内容真实有效。签名：                 年   月   日

校  方  意  见

（请根据贵单位了解的情况，证明申请人所述理由是否属实。）

签名(盖章)：                  年   月   日