被保险人情况：

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保险事故情况：

出险时间 出险地点

原因经过

就诊医院

医院诊断结果

申请金额：附收据 张 总计金额 元

备注：

1、申请理赔需附上医院开具的诊断证明书（加盖医院正式印戳）、药费收据、处方、病历手册、身份证复印件、银行卡复印件、所做各项检查（如X线、CT、核磁、B超等）的报告单（如果只做各项检查，可以没有处方）。

2、如为住院医疗，还应提供住院收据、住院费用结算名细及药品名细单、住院病历复印件，出院诊断小结。

3、理赔款由保险公司直接拨款到学生银行帐户，请确保帐户户名与本人姓名一致。

4、保险材料上交时间：每月第二周的周二下午（假期除外）

15：30-17:00，其他时间不受理。地点：学10楼130办公室。

学院负责老师意见（印章）：

年 月 日

附件：保险理赔单.doc